TUGAS MAKALAH
MATA KULIAH ETIKOLEGAL DALAM PARKTIK KEBIDANAN
“
PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS”
Disusun Oleh :
Kelompok 6
1. Dewi Lestari Nim 13150081
2. Khoinicha Tri Novia Nim 13150083
3. Utami Nim 13150084
4. Erma Irka Yanti W. Nim 13150085
5. Lina Tadia Nim 13150086
6. Haerunnisa Nim 13150087
7. Riyanni Nim 13150088
8. miftahul Jannah Nim 13150090
PRODI D III KEBIDANAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS RESPATI YOGYAKARTA
2014
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL……………………………………………………… …………………………………………………………….....2
KATA PENGANTAR ………………………………………………….......3
BAB I PENDAHULUAN …………………………………………………4
1.1 Latar Belakang………………………….…..…………………..4
1.2 Rumusan Masalah ……………………………………………...5
1.3 Tujuan ………………………………………………………….5
BAB II PEMBAHASAN ………………………………………………….. 6
2.1 Pengertian Rekam Medis ……………………………………… 6
2.2 Isi rekam Medis ……………………………………………….. 8
2.3
Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis …………………………. 10
2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis …………………… 12
2.5 Alur Rekam Medis ……………………………………………. 13
2.6 Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis .. 14
2.7 Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan.16
BAB III ISI PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS ……...17
BAB IV PENUTUP …………………………………………………………29
3.1 Kesimpulan ……………………………………………………..29
3.2 Saran ……………………………………………………………30
DAFTAR PUSTAKA……………………………………………………… 31
Kata Pengantar
Assalamualaikum Wr.Wb.
Dengan mengucap syukur alhamdulillah, puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah memberikn kesehatan kenikmatan yang sangat besar. Di dalam kesempatan ini, kami akan membahas tentang Rekam Medis.
Dengan adanya makalah yang kami susun ini semoga bisa menambah pengetahuan bagi kami dan teman mahasiswa lainnya sehingga kita dapat memahami dan mengerti lebih dalam tentang Rekam Medis. Saran dan kritik masih kami perlukan dalam menyepurnakan makalah ini. Semoga makalah ini bermanfaat bagi kita semua.
Yogyakarta
Penulis
BAB I
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Rekam medis adalah berkas yang berisikan informasi tentang identitas pasien, anamnese, penentuan fisik laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat nginap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.Rekam medis digunakan sebagai acuan pasien selanjutnya, terutama pada saat pasien itu berobat kembali (Petunjuk Teknis Penyelenggaraan rekam medis, 1991).Rekam medis pasien harus siap apabila pasien berobat kembali.Tenaga kesehatan akan sulit dalam melakukan tindakan atau terapi sebelum mengetahui sejarah penyakit, tindakan atau terapi yang pernah diberikan kepada pasien yang terdapat di dalam berkas rekam medis. Hal penting dalam berkas rekam medis adalah ketersediaannya saat dibutuhkan dan kelengkapan pengisiannya.
Rekam medis merupakan bukti tertulis mengenai proses pelayanan yang diberikan kepada pasien oleh Dokter dan tenaga kesehatan lainnya, yang mana dengan adanya bukti tertulis tersebut maka rekam medis yang diberikan dapat dipertanggungjawabkan, dengan tujuan sebagai penunjang tertib administrasi dalam upaya peningkatan pelayanan kesehatan rekam medis.
Permasalahan dan kendala utama dalam pelaksanaan rekam medis adalah Dokter tidak sepenuhnya menyadari sepenuhnya manfaat dan kegunaan rekam medis, baik pada sarana pelayanan kesehatan maupun pada praktik perorangan, akibatnya rekam medis dibuat secara tidak lengkap, tidak jelas dan tidak waktu. Saat ini telah ada pedoman rekam medis yang diterbitkan oleh Departemen Kesehatan RI.
1.2 Rumusan Masalah
1. Apa pengertian dari rekam medis?
2. Bagaimana prosedur dan pengarsipan Rekam Medis di Rumah Sakit?
1.3 Tujuan
Untuk mengetahui perlunya pembuatan rekam medis bagi kepentinganDokter, pasien, pelayanan
kesehatan dan perkembangan ilmu pengetahuan.
BAB II
PEMBAHASAN
2.1 Pengertian Rekam Medis
Pengertian Rekam Medis dalam berbagai kepustakaan dituliskan dalam berbagai pengertian, seperti dibawab ini:
a. Menurut Edna K Huffman: Rekam Medis adalab berkas yang menyatakan siapa, apa, mengapa, dimana,
kapan dan bagaimana pelayanan yang diperoleb seorang pasien selama dirawat atau menjalani
pengobatan.
b. Menurut Permenkes No. 749a/Menkes!Per/XII/1989:Rekam Medis adalah berkas yang beiisi catatan
dan dokumen mengenai identitas pasien, basil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lainnya
yang diterima pasien pada sarana kesebatan, baik rawat jalan maupun rawat inap.
c. Menurut Gemala Hatta: Rekam Medis merupakan kumpulan fakta tentang kehidupan seseorang dan
riwayat penyakitnya, termasuk keadaan sakit, pengobatan saat ini dan saat lampau yang ditulis oleb para
praktisi kesehatan dalam upaya mereka memberikan pelayanan kesehatan kepada pasien.
d. Waters dan Murphy:“Kompendium (ikhtisar) yang berisi informasi tentang keadaan pasien selama
perawatan atau selama pemeliharaan kesehatan”.
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis
maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik, laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan
tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun
yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Kalau diartikan secara sederhana, rekam medis seakan-akan
hanya merupakan catatan dan dokumen tentang keadaan pasien, namun kalau dikaji lebih dalam rekam
medis mempunyai makna yang lebih luas dari pada catatan biasa, sesudah tercermin segala informasi
menyangkut seorang pasien yang akan dijadikan dasar didalam menentukan tindakan lebih lanjut dalam
upaya pelayanan maupun tindakan medis lainnya yang diberikan kepada seseorang pasien yang datang ke
rumah sakit. (Protap RM, 1999: 56).
Rekam medis mempunyai pengertian, yang sangat luas tidak hanya
sekedar kegiatan pencatatan. Akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan
rekam medis. Sedangkan kegiatan pencatatan sendiri hanya merupakan salah satu kegiatan dari pada
penyelenggaraan rekam medis. Penyelenggaraan rekam medis adalah merupakan proses kegiatan yang
dimulai pada saat diterimanya pasien di rumah sakit, diteruskan kegiatan pencatatan data medik pasien
selama pasien itu mendapat pelayanan medik di rumah sakit. Dan dilanjutkan dengan penanganan berkas
rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat
penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya
(Protap RM, 1999: 56).
Yang bertanggung jawab atas pemilikan dan pemanfaatan Rekam Medis adalah
Direktur Rumah Sakit, pihak Direktur bertanggung jawab atas hilang, rusak, atau pemalsuaannya, termasuk
penggunaannya oleh badan atau orang yang tidak berhak. Isi rekam medis dimiliki oleh pasien yang wajib
dijaga kerahasiaanya, terutama oleh petugas kesehatan yang bertugas di ruangan selama pasien dirawat,
tidak seorangpun diperbolehkan mengutip sebagian atau seluruh Rekam Medik sebuah Rumah Sakit untuk
kepentingan pihak-pihak lain atau perorangan, kecuali yang ditentukan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku. (Protap RM, 1999: 57).
Berkas rekam medik sebuah rumah sakit tidak boleh dikirimkan ke tempat keperawatan lain jika seandainya pasien dirujuk untuk mendapatkan perawatan lanjutan di institusi atau rumah sakit lain, yang dikirimkan cukup resume (kesimpulan) saja. Kelalaian dalam pengelolaan dan pemanfaatan rekam medis dapat dikenankan saksi oleh Dirjen Yanmed atau Direktur Rumah Sakit yang bersangkutan.(Buku Pedoman Catatan Medik seri 7 revisinya dibuat berdasarkan Permenkes No. 749 a/Menkes/Per/XII/1998).
2.2 Isi Rekam Medis
Rekam medik rumah sakit merupakan komponen penting dalam pelaksanaan kegiatan manajemen rumah sakit, rekam medik rumah sakit harus mampu menyajikan informasi lengkap tentang proses pelayanan medis dan kesehatan di rumah sakit, baik dimasa lalu, masa kini maupun perkiraan masa datang tentang apa yang akan terjadi. Aspek Hukum Peraturan Menteri Kesehatan (Permenkes) tentang pengisian rekam medik dapat memberikan sanksi hukum bagi rumah sakit atau petugas kesehatan yang melalaikan dan berbuat khilaf dalam pengisian lembar-lembar rekam medik (Permenkes, 1992: 27).
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a. Data Medik
Data medik dihasilkan sebagai kewajiban pihak pelaksana pelayanan medis, paramedik dan ahli kesehatan yang lain (paramedis keperawatan dan para non keperawatan). Mereka akan mendokumentasikan semua hasil pemeriksaan dan pengobatan pasien dengan menggunakan alat perekam tertentu, baik secara manual dengan komputer. Jenis rekamnya disebut dengan rekam medik (Permenkes, 1992: 28).
Petunjuk teknis rekam medik rumah sakit sudah tersusun tahun 1992 dan diedarkan ke seluruh organisasi Rumah Sakit di Indonesia.Ada dua jenis rekam medik rumah sakit (Permenkes, 1992: 28).Yaitu :
1. Rekam medis untuk pasien rawat jalan termasuk pasien gawat darurat
Berisi identitas pasien, hasil anemnesis (keluhan utama, riwayat sekarang, riwayat penyakit yang pernah diderita, riwayat keluarga tentang penyakit yang mungkin diturungkan atau yang ditularkan diantara keluarga), hasil pemeriksaan, (fisik laboratorium, pemeriksaan kasus lainnya), diagnostik karja, dan pengobatan atau tindakan, pencatatan data ini harus diisi selambat-lambatnya 1 x 24 jam setelah pasien diperiksa.
2. Rekam medik untuk pasien rawat inap
Hampir sama dengan isi rekam medis untuk pasien rawat jalan, kecuali persetujuan pengobatan atau tindakan, catatan konsultasi, catatan perawatan oleh perawat dan tenaga kesehatan lainnya, catatan observasi klinik, hasil pengobatan, resume akhir, dan evaluasi pengobatan.
3. Pendelegasian membuat Rekam Medis
Selain dokter dan dokter gigi yang membuat/mengisi rekam medis, tenaga kesehatan lain yang memberikan pelayanan langsung kepada pasien dapat membuat/mengisi rekam medis atas perintah/ pendelegasian secara tertulis dari dokter dan dokter gigi yang menjalankan praktik kedokteran.
b. Data Umum
Data umum dihasilkan oleh kelompok kegiatan non medik yang akan mendukung kegiatan kelompok data medik di poliklinik. Beberapa contoh kegiatan Poliklinik adalah kegiatan persalinan, kegiatan radiology, kegiatan perawatan, kegiatan pembedahan, kegiatan laboratorium dan sebagainya. Data umum pendukung didapatkan dari kegiatan pemakaian ambulans, kegiatan pemesanan makanan, kegiatan kepegawaian, kegiatan keuangan dan sebagainya (Permenkes, 1992: 28)
2.3 Tujuan dan Kegunaan Rekam Medis
Di dalam uraian ini terdapat dua pengertian yang sangat erat kaitannya yaitu:
a. Tujuan Rekam Medis
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan. Sedangkan tertib administrasi merupakan salah satu faktor yang menentukan di dalam upaya pelayanan kesehatan di rumah sakit.
b. Kegunaan Rekam Medis
Kegunaan rekam medis dapat dilihat dari beberapa aspek, antara lain, (Dirjen Yankes 1993: 10)
1. Aspek Administrasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi, karena Isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga medis dan para medis dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan.
2. Aspek Medis
Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan atau perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
3. Aspek Hukum
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai hukum, karena isinya menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan, dalam rangka usaha untuk menegakkan hukum serta penyediaan bahan bukti untuk menegakkan keadilan.
4. Aspek Keuangan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai uang, karena isinya mengandung data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek keuangan.
5. Aspek Penelitian
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai penelitian, karena isinya menyangkut data / informasi yang dapat dipergunakan sebagai aspek penelitian dan pengembangan ilmu pengetahuan dibidang kesehatan.
6. Aspek Pendidikan
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut data / informasi tentang perkembangan kronologis dan kegiatan pelayanan medik yang diberikan kepada pasien.Informasi tersebut dapat dipergunakan sebagai bahan atau referensi pengajaran dibidang profesi si pemakai.
7. Aspek Dokumentasi
Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai dokumentasi, karena isinya menyangkut sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggung jawaban dan laporan rumah sakit.
Dengan melihat beberapa aspek tersebut diatas, rekam medis mempunyai kegunaan yang sangat luas, karena tidak hanya menyangkut antara pasien dengan (Dirjen Yankes, 1993:12) :
• Sebagai alat komunikasi antara dokter dengan tenaga ahli lainnya yang ikut ambil bagian didalam memberikan pelayanan, pengobatan, perawatan kepada pasien.
• Sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada seorang pasien.
• Sebagai bukti tertulis atas segala tindakan pelayanan, perkembangan penyakit dan pengobatan selama pasien berkunjung/dirawat di rumah sakit.
• Sebagai bahan yang berguna untuk analisa, penelitian dan evaluasi terhadap kualitas pelayanan yang diberikan kepada pasien.
• Melindungi kepentingan hukum bagi pasien, rumah sakit maupun Dokter dan tenaga kesehatan dan lainnya.
• Menyediakan data-data khusus yang sangat berguna untuk keperluan penelitian dan pendidikan.
• Sebagai dasar ingatan penghitungan biaya pembayaran pelayanan medik pasien.
• Menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan
2.4 Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
a. Tata Cara Penyelenggaraan Rekam Medis
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Setiap catatan dalam rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan. Apabila dalam pencatatan rekam medis menggunakan teknlogi informasi elektronik, kewajiban membubuhi tanda tangan dapat diganti dengan menggunakan nomor identitas pribadi/personal identification number (PIN).
Dalam hal terjadi kesalahan saat melakukan pencatatan pada rekam medis, catatan dan berkas tidak boleh dihilangkan atau dihapus dengan cara apapun. Perubahan catatan atas kesalahan dalam rekam medis hanya dapat dilakukan dengan pencoretan dan kemudian dibubuhi parafpetugas yang bersangkutan. Lebih lanjut penjelasan tentang tata cara ini dapat dibaca pada Peraturan Menteri Kesehatan tentang Rekam Medis dan pedoman pelaksanaannya.
b. Kepemilikan Rekam Medis
Sesuai UU Praktik Kedokteran, berkas rekam medis menjadi milik dokter, dokter gigi, atau sarana pelayanan kesehatan, sedangkan isi rekam medis dan lampiran dokumen menjadi milik pasien.
c. Penyimpanan Rekam Medis
Rekam medis harus disimpan dan dijaga kerahasiaan oleh dokter, dokter gigi dan pimpinan sarana kesehatan. Batas waktu lama penyimpanan menurut Peraturan Menteri Kesehatan paling lama 5 tahun dan resume rekam medis paling sedikit 25 tahun.
d. Pengorganisasian Rekam Medis
Pengorganisasian rekam medis sesuai dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang Rekam Medis (saat ini sedang direvisi) dan pedoman pelaksanaannya.
e. Pembinaan, Pengendalian, dan Pengawasan
Untuk Pembinaan, Pengendalian dan Pengawasan tahap Rekam Medis dilakukan oleh pemerintah pusat, Konsil Kedokteran Indonesia, pemerintah daerah, organisasi profesi.
2.5 Alur Rekam Medis
Alur rekam medis pasien rawat jalan dari mulai pendaftaran hingga penyimpanan rekam medis secara garis besar (Menurut Depkes) adalah sebagai berikut (Depkes, 1997: 15) :
1. Pasien membeli karcis di loket pendaftaran.
2. Pasien dengan membawa karcis mendaftar ke tempat penerimaan pasien Rawat Jalan.
3. Petugas tempat penerimaan, pasien Rawat Jalan mencatat pada buku register nama pasien, nomor Rekam Medis, identitas, dan data sosial pasien dan mencatat keluhan pada kartu poliklinik.
4. Petugas tempat penerimaan pasien membuat kartu berobat untuk diberikan kepada pasien, yang harus dibawa apa pasien berobat ulang.
5. Pasien ulangan yang sudah memiliki kartu berobat disamping harus memperlihatkan karcis juga harus menunjukan kartu berobat kepada petugas akan mengambil berkas Rekam Medis pasien ulangan tersebut.
6. Kartu poliklinik dikirim ke poliklinik yang dituju sesuai dengan keluhan pasien, sedangkan pasien datang sendiri ke poliklinik.
7. Petugas poliklinik mencatat pada buku Register Pasien Rawat Jalan nama, nomor rekam medis, jenis kunjungan, tinakan atau pelayanan yang diberikan dan sebagainya.
8. Petugas di Poliklinik (perawat) membuat laporan atau rekapitulasi harian pasien Rawat jalan.
9. Petugas rekam medis memeriksa kelengkapan pengisian Rekam Medis dan untuk yang belum lengkap segera diupayakan kelengkapannya.
10. Petugas rekam medis membuat rekapitulasi setiap akhir bulan, untuk membuat laporan dan statistik rumah sakit.
11. Berkas Rekam Medis pasien disimpan menurut nomor Rekam Medisnya (Januarsyah, 1999: 79)
2.6 Aspek Hukum, Disiplin, Etik dan Kerahasiaan Rekam Medis
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
Dasar hukum rekam medis di Indonesia :
1. Peraturan Pemerintah No.10 Tahun 1966 tentang Wajib Simpan Rahasia Kedokteran
2. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
3. Keputusan Menteri Kesehatan No.034/Birhub/1972 tentang Perencanaan dan Pemeliharaan Rumkit dimana rumah sakit di wajibkan:
• Mempunyai dan merawat statistic yang up to date
• Membina rekam medis berdasarkan ketentuan yang telah ditetapkan
4. Peraturan Menteri Kesehatan No.749a/Menkes/Per/xii/89 tentang rekam medis
a. Rekam Medis Sebagai Alat Bukti
Rekam medis dapat digunakan sebagai salah satu alat bukti tertulis di pengadilan.
b. Kerahasiaan Rekam Medis
Setiap dokter atau dokter gigi dalam melaksanakan praktik kedokteran wajib menyimpan kerahasiaan yang menyangkut riwayat penyakit pasien yang tertuang dalam rekam medis. Rahasia kedokteran tersebut dapat dibuka hanya untuk kepentingan pasien untuk memenuhi permintaan aparat penegak hukum (hakim majelis), permintaan pasien sendiri atau berdasarkan ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
Berdasarkan Kitab Undang-Undang Hukum Acara Pidana, rahasia kedokteran (isi rekam medis) baru dapat dibuka bila diminta oleh hakim majelis di hadapan sidang majelis. Dokter dan dokter gigi bertanggung jawab atas kerahasiaan rekam medis sedangkan kepala sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab menyimpan rekam medis.
c. Sanksi Hukum
Dalam Pasal 79 UU Praktik Kedokteran secara tegas mengatur bahwa setiap dokter atau dokter gigi yang dengan sengaja tidak membuat rekam medis dapat dipidana dengan pidana kurungan paling lama 1 (satu) tahun atau denda paling banyak Rp 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah).
Selain tanggung jawab pidana, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis juga dapat dikenakan sanksi secara perdata, karena dokter dan dokter gigi tidak melakukan yang seharusnya dilakukan (ingkar janji/wanprestasi) dalam hubungan dokter dengan pasien.
d. Sanksi Disiplin dan Etik
Dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis selain mendapat sanksi hukum juga dapat dikenakan sanksi disiplin dan etik sesuai dengan UU Praktik Kedokteran, Peraturan KKI, Kode Etik Kedokteran Indonesia (KODEKI) dan Kode Etik Kedokteran Gigi Indonesia (KODEKGI).
Dalam Peraturan Konsil Kedokteran Indonesia Nomor 16/KKI/PER/VIII/2006 tentang Tata Cara Penanganan Kasus Dugaan Pelanggaran Disiplin MKDKI dan MKDKIP, ada tiga alternatif sanksi disiplin yaitu :
• Pemberian peringatan tertulis.
• Rekomendasi pencabutan surat tanda registrasi atau surat izin praktik.
• Kewajiban mengikuti pendidikan atau pelatihan di institusi pendidikan kedokteran atau kedokteran gigi.
Selain sanksi disiplin, dokter dan dokter gigi yang tidak membuat rekam medis dapat dikenakan sanksi etik oleh organisasi profesi yaitu Majelis Kehormatan Etik Kedokteran (MKEK) dan Majelis Kehormatan Etik Kedokteran Gigi (MKEKG).
2.7 Kaitan Rekam Medis dengan Manajemen Informasi Kesehatan
Rekam medis sangat terkait dengan manajemen informasi kesehatan karena data-data di rekam medis dapat dipergunakan sebagai :
• Alat komunikasi (informasi) dan dasar pengobatan bagi dokter, dokter gigi dalam memberikan pelayanan medis.
• Masukan untuk menyusun laporan epidemiologi penyakit dan demografi (data sosial pasien) serta sistem informasi manajemen rumah sakit
• Masukan untuk menghitung biaya pelayanan
• Bahan untuk statistik kesehatan
• Sebagai bahan/pendidikan dan penelitian data.
BAB III
ISI
PERMENKES 269/2008 TENTANG REKAM MEDIS
PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIANOMOR 269/MENKES/PER/III/2008
TENTANG
REKAM MEDIS
MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
Menimbang
Bahwa sebagai pelaksanaan pasal 27 ayat (3) Undang-Undang Nomor 29 tahun 2004 tentang praktik kedokteran, perlu mangatur kembali penyelenggaraan Rekam Madis dengan Peraturan Menteri Kesehatan.
Mengingat
1. Undang-Undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaga Negara Republik
Indonesia Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3495);
2. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaga Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4431);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaga Negara republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 4437) sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor 8 Tahun 2005 tentang Penentapan Peraturan Pemerintah Penggganti Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah (lembaga Negara Republik Indonesia tahun 2005 Nomor108, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4548);
4. Peraturan Pemerintah Nomor 10 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 21, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 2803);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga kesehatan (lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1996 Nomor 39, ttambahan Lembaran Negara Republik Indonesia nomor 3637);
6. Peraturan pemerintaha Nomor 38 Tahun 2007 tentang Urusan Pembagian Pemerintahan Antara pemerintahan Daerah Privinsi dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 28,Tambahan Lembaran Negara republik Indonesia Nomor 4737);
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 920/Menkes/Per/XII/1986 tentang Upaya Pelayanan Kesehatan Swasta Di Bidang Medik;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159b/Menkes/Per/II/1988 tentang Rumah Sakit;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 1575/Menkes/Per/XII/2005 tentang Organisai Tenaga Kerja dan Departemen Kesehatan;
MEMUTUSKAN
Menetapkan
PERATURAN MENTERI KESEHATAN TENTANG REKAM MEDIS
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam peraturan ini yang dimaksud dengan :
1. Rekam medis adalah yang berisikan catatan dan dokumen tenteang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
2. Dokter dan dokter gigi adaah dokter,dokter spesialais, dokter gigi an dokter gigi spesialis lulusan penddikan kedokteran gigi baik didalam maupun diluar negeri yang diakaui oleh Pemerintahan Republik Indonesia sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
3. Sarana pelayanan kesehatan pemerintah adalah tempat peneyelenggaraan upaya peleyanan tenaga kesehatan secara langsung kepada pasien selain dokter dan dokter gigi.
4. Tenaga kesehatan tertentu aalah tenaga kesehatan yang ikut memberikan pelayanan kesehatan secara langsung kepada psien selain dokter dan dokter gigi.
5. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasi masalah kesehatannya untuk memperolah pelayanan kesehatan yang diperlukan baik secara langsung maupun tidak langsung kepada dokter atau dokter gigi.
6. Catatan adalah tulisan yang dibuat oleh dokter atau dokter gigi tentang segalla tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka pemebrian pelayanan kesehatan.
7. Dokumen adalah catatan dokter, dokter gigi, dan/atau tenaga kesehatan tertentu,laporan hasil pememriksaan penunjang, catatan observasi dan pengobatan hariaan dan semua rekaman, baik berupa foto radiologi, gambaran pencitraan (imaging), dan rekaman elektro diagnostik.
8. Organisasi Profesi adalah Ikatan Dokter Indonesia untuk dokter dan persatuan Dokter Gigi Indonesia untuk dokter gigi.
BAB II
JENIS DAN ISIS REKAM MEDIS
Pasal 2
1. Rekam medis harus dibua secara tertulis,lengkap dan jelas atau secara elektronik.
2. Penyelenggaraan rekam medis dengan menggunakan teknologi informasi elektronik diatur lebih lanjut dengan peraturan tersendiri.
Pasal 3
1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Pelayanana lain yang telah diberikan kepada pasien.
i. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai dengan odontogram klinik.
j. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
e. Diagnosis.
f. Rencana penatalaksanaan.
g. Pengobatan dan/atau tindakan.
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.
i. Catatan observasi klinik dan hasil pengobatan.
j. Ringkasan pulang.
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan.
l. Pelayanan lain yang dilakukan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk pasien kasusu gigi dilengkapai denga odontogram klinik.
3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memeuat:
a. Identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba disarana pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik.
g. Diagnosis.
h. Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan UGD dan rencana tindakan lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan.
k. Saranan transportasi yang digunakan pasien yang akan dipindahkan kesarana pelayanan kesehatan lain.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.
4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada ayat (3) ditambah dengan:
a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan.
b. Katagori kegawatan dan nomor pasien bencana masal.
c. Identitas yang menemukan pasien.
5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis atau dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan.
6. Pelayanan yang diberikan dalam ambulans atau pengobatan masal dicatat dalam rekam medis sesuai ketentuan sebagaimana diatur pada ayat (3) dan disimpan pada sarana pelayanan kesehatan yang merawatnya.
Pasal 4
1. Ringkasan pulang sebagaimana diatur dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh dokter atau dokter gigi yang melakukan perawatan pasien. 2. Isi ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pad ayat (1) sekurang-kurangnya memuat:
a. Identitas pasien.
b. Diagnosis masuk dan indikasi pasien dirawat.
c. Ringkasan hasil pemeriksaan fisik dan penunjang, diagnosis akhir, pengobatan dan tindak lanjut.
d. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberi pelayanan kesehatan.
BAB III
TATA CARA PENYELENGGARAAN
Pasal 5
1. Setiap dokter atau dokter gigi dalam menjalankan praktik kedokterannya wajib membuat rekam medis.
2. Rekam medis sebagaimana dimakud pada ayat (1) harus dibuat segera dan dilengkapai setelah pasien
menerima pelayanan.
3. Pembuatan rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dilaksanakan melalui pencatatan dan pendokumentasian hasil pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada psien.
4. Setiap pencatatan kedalam rekam medis haus dibubuhi nama, waktu, dan tanda tangan dokter dokter gigi atau tenaga kesehtanan tertentuyang memberikan pelayanan kesehatan secara langsunng.
5. Dalam hal terjadi kesalahan dala melakukan pencatatan dalam rekam medis dapat dilakukan pembetulan.
6. Pembetulan sebagaimnana yang dimaksud pada ayat (5) hanya dapa dilakukan denga cara pencoretan tampa menghilangka catatan yang dibetulan dan dibubuhi paraf dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang bersangkutan.
Pasal 6
Dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu bertanggung jawab atas catatan dan/atau dokumen yang dibuat direkam medis.
Pasal
7
Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis.
BAB IV
PENYIMPANAN, PEMUSNAHAN, DAN KERAHASIAAN
Pasal 1
1. Rekam medis pasien rawat inap dirumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 5 (lima) tahun terhitung dari tanggal terakhir berobat atau dipulangkan.
2. Setelah batas 5 (lima) tahun sebagaimana maksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan, kecuali ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik.
3. Ringkasan pulang dan persetujuan tindakan medik sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harus disimpan untuk jangka waktu 10(sepuluh) tahun terhitung dari tanggal dibuat ringkasan tersebut.
4. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang sebagaimana dimaksud pada ayai (1) dan ayat (3), dilaksanankan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 9
1. Rekam medis pada sarana pelayanan kesehatan non rumah sakit wajib disimpan sekurang-kurangnya untuk jangka waktu 2 (dua) tahun terhitung dari tanggal terakhir pasien berobat.
2. Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan.
Pasal 10
1. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat penyakit, riwayat pemeriksaan, dan riwayat pengobatan pasien harus dijaga kerahasiannya pleh dokter, dokter gigi, tenagaa kesehatan teretntu, petugas pengelola dan pimpinan sarana pelayaynan kesehatan.
2. Informasi tentang identitas, diagnosis, riwayat pemeriksaan dan riwayat pengobatan dapat dibuka dalam hal :
a. Untuk kepentingan kesehatan pasien.
b. Memenuhi permintaan aparatur penegak hukum dalam rangka penegak hukum atas permintaan pengadilan.
c. Permintaan dan/atau persetujuan pasien sendiri.
d. Permintaan institusi/lembaga berdasarkan ketentuan perundang-undangan.
e. Untuk kepentingan penelitian, pendidikan, dan audit medis, sepanjang tidak meneyebutkan identitas ppasien.
3. Permintaan rekam medis untuk tujuan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) harusdilakukan secara tertulis kepada pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
Pasal 11
1. Penjelasan tentang isi rekam medis hanya boleh dilakukan oleh dokter, dokter gigi yang merawat pasien dengan izin tertulis pasien atau berdasarkan peraturan parundang-undangan.
2. Pimpinan sarana pelayanan kesehatan dapat menjelaskan isis rekam medis secara tertulis atau langsung kepada pemohon tampa izin pasien berdasarkan paraturan perundang-undangan.
BAB V
KEPEMILIKAN , PEMENFAATAN , DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 12
1. Berkas rekam medis milik srana pelayanan kesehatan.
2. Isi rekam medis merupakan milik pasien.
3. Isi rekam medis sebagaimana dimaksud pada ayat (2) dalam bentuk ringkasan rekam medis.
4. Ringkasan rekam medis sebagaimana dimaksudpaa ayat (3) dapat diberikan,dicatat atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberikan kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu.
Pasal 13
1. Pemanfaatan rekam medis dapat dipakai sebagai :
a. Pemeliharaan kesehatan dan pengobatan pasien.
b. Alat bukti dalam proses penegak hukum, disiplin kedokteran dan kedokteran gigi dan penegaketika kedokteran dan etika kedokteran gigi.
c. Keperluan pendidikan dan penelitian.
d. Dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan.
e. Data statistik kesehatan.
2. Pemanfaatan rekam medis sebgaimana dimaksud pada ayat (1) huruf c yang menyebutkan identitas pasien harus mendapatkan persetujuan secara tertulis dari pasien atau ahli warisnya dan harus dijaga kerahasiannya.
3. Pemanfaatan rekam medis untuk keperluan pendidikan dan penelitian tidak diperlukan persetujuan pasien, bila dilakukan untuk kepentingan negara.
Pasal 14
Pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan, dan / atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis.
BAB VI
PENGORGANISASIAN
Pasal 15
Pengelolaan rekam medis dilaksanakan sesuai dengan organisasi dan tata kerja srana pelayanan kesehatan.
BAB VII
PEMBINAAN DAN PENGAWASAN
Pasal 16
1. Kepala dinas kesehatan provinsi, kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, dan organisasi profesi terkait melakukan pembinaan dan pengawasan pelaksanaan peraturan ini sesuai dengan tugas dan fungsi masing-masing.
2. Pembinaan dan pengawasan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diarahkan untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan.
Pasal 17
1. Dalam rangka pembinaan dan pengawasan, menteri, kepala dinas Ksehetan provinsi, kepala dinas kesehatan kabupaten/kota, dapat mengambil tindakan adminstratif sesuai dengan kewenangan masing-masing.
2. Tindakan adminstratif sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dapat berupa teguran lisan, teguran tertulis sampai dengan pencambutan izin.
BAB VIII
PENENTUAN PERALIHAN
Pasal 18
Dokter, Dokter gigi dan sarana pelayanan kesehatan harus menyesuaikan dengan ketentuan sebagaimana diatur dalam peraturan ini paling lambat 1 (tahun) terhitung sejak tanggal ditetapkan.
BAB IX
KETENTUAN PENUTUP
Pasal 19
Pada saat peraturan menteri ini mulai berlaku, peraturan menteri kesehatan nomor 749a/Menkes/Per/XII/1989 tentang rekam medis, dicabut dan dinyatakan tidak berlaku lagi.
Pasal 20
Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan, agar setiap orang mengetahuinya memerintahkan pengundangan peraturan menteri ini dengan penempatannya dalam Berita Negara Republik Indonesia.
BAB IV
PENUTUP
3.1 Kesimpulan
Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas, anamnesa, penentuan fisik laboratorium diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap, rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat.
Ada dua kelompok data rekam medik rumah sakit di sebuah rumah sakit yaitu kelompok data medik dan kelompok data umum (Permenkes, 1992: 28)
a. Data Medik
b. Data Umum
Tujuan rekam medik adalah menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan di rumah sakit. Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar, tidak mungkin tertib administrasi rumah sakit akan berhasil sebagaimana yang diharapkan.
Kegunaan Rekam Medis
• Aspek Administrasi
• Aspek Medis
• Aspek Hukum
• Aspek Keuangan
• Aspek Penelitian
• Aspek Pendidikan
• Aspek Dokumentasi
Pasal 46 ayat (1) UU Praktik Kedokteran menegaskan bahwa dokter dan dokter gigi wajib membuat rekam medis dalam menjalankan praktik kedokteran. Setelah memberikan pelayanan praktik kedokteran kepada pasien, dokter dan dokter gigi segera melengkapi rekam medis dengan mengisi atau menulis semua pelayanan praktik kedokteran yang telah dilakukannya.
Rekam medis dapat melindungi minat hukum (legal interest) pasien, rumah sakit, dan dokter serta staff rumah sakit bila ketiga belah pihak melengkapi kewajibannya masing-masing terhadap berkas rekam medis.
3.2 Saran
Diharapkan dengan pembuatan makalah ini, dapat dijadikan pedoman untuk memanjemen rumah sakit dalam rekam medis dalam upaya peningkatan kesehatan.
DAFTAR PUSTAKA
Manual rekam medis/ penyusun, Sjamsuhidajat ...(et al.). ; penyunting Abidinsyah Siregar, Dad Murniah. –- Jakarta : Konsil Kedokteran Indonesia, 2006.
Gondodiputro , Sharon. 2007. Rekam Medis Dan sistem informasi kesehatan.Ilmu Kesehatan Masyarakat Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung.
www.apikes.com/files/permenke-no-269-2008.pdf.
rekamkesehatan.wordpress.com/2009/02/25/definisi-dan-isi-rekam-medis-sesuai-permenkes-no-269 menkespri 2008.
bahan kuliah kesehatan.blagspot.com/2011/07/rekam-medis-menurut-permenkes-no-269 2008.html.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar